Om smerter og smertebehandling

Smerte er en ubehagelig fysisk og følelsesmæssig oplevelse, som fortæller dig, at din krop trues af eller udsættes for skade. Det er vigtigt at bemærke, at smerteoplevelsen består af to dele:

• En fysisk (sensorisk) del, som blandt andet er ansvarlig for registrering af, hvor i kroppen smerten opstår, hvor stærk den er og hvilken smertetype der opleves. Smertetærsklen, som angiver grænsen for den svageste påvirkning, der kan registreres som smerte, er nært knyttet til den fysiske del og er næsten ens hos alle individer.
• En følelsesmæssig (emotionel) del, som registrerer ubehaget og giver trang til flugt væk fra det, som forårsager smerten. Denne sidste del er ansvarlig for smertetolerancen, dvs. den stærkeste smerte et individ kan tåle. Smertetolerancen er meget personafhængig og påvirkes af flere forhold. Således kan smertens varighed (akut eller kronisk), patientens erfaring med lindrende tiltag, den situation smerten opleves i og dens mening (f.eks. fødsels­ kontra kræftsmerte), sociale faktorer og vævskadens omfang, spille en vigtig rolle for den endelige smerteoplevelse, og graden af smerte individet kan tåle at leve med.

Smertereaktionen på en bestemt smertefuld påvirkning er derfor vanskelig at forudsige. Hos nogle mennesker forårsager tilsyneladende bagatelmæssig påvirkning uudholdelige smerter, mens andre benægter smerte selv ved alvorlig skade. Kroppens selvforsvar mod smerter spiller også en vigtig rolle for den endelige smerteoplevelse.

Kræftsmerte er en særlig kompliceret oplevelse. Den har mindst fem forskellige dimensioner. Den fysiske del af smerteoplevelsen er lettest at forstå som direkte følge af vævsskaden, som sygdommen forårsager. Men at patienten forstår, at vævsskaden skyldes, at han lider af en alvorlig, måske dødelig sygdom, gør, at den emotionelle komponent får «smertefulde» følger også for sociale, eksistentielle og åndelige elementer i lidelsen. Alle disse fem dimensioner har betydning for kræftpatientens totale smerte.

Den fysiske smerte, som ofte overdøver alt andet, vil patienten blive kvit, nærsagt for enhver pris. Så snart smerten er lindret, og ikke længere okkuperer hele opmærksomheden, bliver der plads til andre indtryk fra de andre dimensioner.

Den psykiske smerte begynder gerne med sorgreaktionen på meldingen om uhelbredelig, alvorlig sygdom. Depression og angst er almindelige ingredienser i det efterfølgende smertefulde, men nødvendige sorgarbejde, og tager den syge igennem fornægtelse, raseri og forhandling og ender til sidst med en form for accept. Stærk skyldfølelse og indignation over at være blevet afhængig af hjælp fra andre, er ikke usædvanlig.

Selv om psykiater og psykolog kan spille en vigtig rolle for at løse patientens psykiske problem, er det i denne dimensionen normalt ikke snak om psykiatri, sådan som begrebet oftest bliver tolket. Hos ca. 10% kan det være rigtigt at bruge medicin mod angst og omtrent lige ofte mod depression. Samtidig er det klart, at den psykiske smerte er en normal reaktion på den livskrise, den syge og hans familie er kommet i, og behandling med store doser beroligende medicin er som regel forkert.

Den sociale smerte er også væsentlig. Lidelse er en ensom ting. Der savnes et sprog, som kan bidrage til, at patienten og familien kan dele hinandens smerte. Venner og bekendte distancerer sig. Efterhånden kan det blive vanskeligt at følge med på jobbet, og økonomien kan svigte. Det meste af livet handler nu om sygdommen. Alt dette gør ondt!

Den eksistentielle smerte spejler den smertefulde virkelighed hos den alvorligt syge, hvor hans raske livs livsforståelse leder efter ny mening. I søgen efter et nyt ståsted skal forholdet til eget selvbillede og omgivelserne defineres på ny. Gennem oplevelse af kaos sker efterhånden en eksistentiel nyorientering. Eksistentielle spørgsmål hos mennesker, som er i en sådan situation, er resultatet af særlige og lidelsesfyldte tanker, som presser på. Hvad er meningen med livet nu? Hvad er ideen med at kæmpe? Er det ikke ligeså godt at få det overstået? Er der håb? Hvad er kærlighed? Har jeg levet, elsket og lidt forgæves?

Den åndelige smerte kan opleves under den eksistentielle nyorientering. Spørgsmålene kan få et religiøst tilsnit. Hvad er livet? Er der et liv efter døden? Er der en Gud ...alligevel? .. eller et eller andet? Et engelsk studie viser, at 75% af de spurgte, uafhængig af livssyn, gør sig sådanne fundamentale overvejelser ved slutningen af livet.

Mødes den syge med lydhørhed, ærlighed og forståelse, kan der efterhånden tegne sig et nyt livsgrundlag, hvor patienten kan få livsgnisten tilbage som forudsætning for et godt liv.

Morfin kan kun lindre den fysiske smerte. Når den er dæmpet, bliver de andre smertedimensioner mere fremtrædende. Nu behøves hjælp fra fagfolk fra forskellige faggrupper (tværfaglighed), hvilket er en forudsætning for at give lindring til den totale smerte.

Det er ikke altid lige let at skille disse smerter fra hinanden. Rapporter fortæller om patienter, som har fået enorme morfindoser uden at opnå lindring, men som fik det meget bedre, når behandlerne forstod, at det, patienten trængte til, var hjælp til at løse et psykosocialt og eksistentielt problem og ikke kun et fysisk. At kortlægge patientens smerteproblem er derfor en stor og vigtig udfordring for det tværfaglige team.

I tidlige faser af sygdommen fokuseres der mest på den medicinske diagnostik og behandling af kræftsvulsten. I denne periode er der risiko for, at mennesket omkring svulsten bliver glemt og den syges selvbillede reduceres let til «at være svulsten». På et senere stadium, når sygdommen måske er fundet uhelbredelig, er det vigtigt, at lægen fortsætter med at interessere sig for patientens liv og velbefindende, men nu gælder det også om at give hjælp og lindring til hele mennesket. Nu behøves lægen som et menneske, der kan være til stede, og har tid til at være både læge og medmenneske. Ingen andre kan erstatte lægen på dette område.

Lindrende behandling er den eneste medicinske mulige ved uhelbredelig kræft. Denne del af medicinen er rig på faglige udfordringer for lægen. I dag er meget af dette arbejde overladt til sygeplejersker og andet sundhedspersonale. Disse behøves også, men der er mange opgaver, som ikke bør eller kan delegeres væk fra lægen.

Vi skelner almindeligvis mellem to hovedtyper af fysiske smerter:

Nociceptive eller «normale», fysiologiske smerter, som er kroppens umiddelbare og naturlige reaktion på vævsskade. Nociceptive smerter kan igen deles ind i smerter fra indre organer (viscerale) og smerter fra muskler, skelet og bindevæv (somatiske). De kan kræve forskellige medicinske tiltag, men har til fælles, at det almindeligvis er muligt at opnå lindring med almindelig smertestillende medicin. Eksempler på nociceptive smerter er knoglebrud, sårsmerter efter operationer og de fleste kræftsmerter.

Neurogene smerter, neuralgier eller nervesmerter opstår pga. skade eller sygdom i selve nerven. De er ofte en følgetilstand efter en tidligere vævsskade. Eksempler er nerveskader efter kirurgi, arsmerter efter helvedesild, kræftsvulster, som ødelægger større eller mindre nerver, fantomsmerter efter amputationer osv. Nervesmerter er vanskelige at lindre med almindelig smertestillende medicin, men de forekommer heldigvis ikke så ofte som nociceptive smerter.

Ved rigtig behandling, kan der håbes på mindst 90% chance for lindring. Resultatet vil afhænge af behandlingstilbuddet, smertetypen, hvor stærke og hvor mange smerter du har, og hvor godt du tåler den smertestillende medicin.

Som regel er det muligt at forbedre den syges livskvalitet væsentligt, således at man kan fungere i både arbejds-­ og privatlivet. Alligevel er det vigtigt, at du ikke sætter forventningerne for højt. Ofte er det ikke muligt at opnå fuld smertefrihed, snarere skal vi være tilfredse med at klare at tage brodden af smerten, som ellers ville gøre et godt liv umuligt.

Almindeligvis kan man opnå god smertelindring i løbet af det første døgn. Som resultatet af god smertelindring oplever mange for første gang i længere tid at få en god nats søvn. Specielt tidligt i sygdommen er det igen muligt at være mere aktiv, lettere at finde hvile og at kunne nyde måltiderne med forbedret appetit. Dertil kommer den positive følelse af at få opmærksomhed på et problem, som har været begrænsende for at kunne leve et godt liv.

At genvinde fuld funktion kræver selvsagt indsats fra flere instanser end fra den læge, som har ansvaret for den medicinske del af smertebehandlingen. Som nævnt kræver kræftsmertens kompleksitet hjælp fra et tværfagligt team for at sikre optimal lindring og tryghed.

Kræftpatienter kan have både to, tre, fire og flere fysiske smerter på en gang. Det er ikke usædvanligt, at disse forskellige smerter kan kræve forskellige behandlingstiltag. Selv om morfin er grundpillen i lindring af kræftsmerter, er morfin ikke førstevalg ved al slags smerte. F.eks. har morfin begrænset virkning på knoglesmerter, virker utilfredsstillende på muskel­- og hudsmerter og er næsten uvirksomt på nervesmerter.

Med en smerteanalyse kan lægen bestemme, hvilken type smertestillende medicin som er bedst egnet til at give lindring. Det er vigtigt at komme tidligt i gang med behandlingen. Vi har i dag gode holdepunkter for, at det er direkte forkert at lade patienten gå rundt og tåle stærke smerter. I så fald bliver det vanskeligere at indhente det forsømte senere.

Smerte føder smerte! Det er med andre ord forkert at lade smerten få forspring. Behandling af kræftsmerte skal være en kronisk forebyggende behandling. Hvis patienten oplever et alvorligt smertegennembrud, skal der slås hårdt ned på dette med ekstradosis medicin. Gentager det sig ofte, skal optrapning af den faste dosis overvejes.

Fordi smerte er en subjektiv oplevelse, er det kun patienten selv, som kan fortælle om, hvor ondt han har. Det er vigtigt, at han bliver troet på, og at han ikke skal forholde sig til for mange behandlere, men at han får hjælp af dem, som kender hans smerteproblem.

Selv om morfin er den vigtigste form for medicin i behandling af kræftsmerter, findes der flere andre slags effektive smertestillende typer af medicin. Der findes to hovedtyper smertestillende medicin: Dem, som mest virker i centralnervesystemet (rygmarven og hjernen) f.eks. som morfin og dem, som mest virker på de perifere nerver (perifert virkende), f.eks. paracetamol. Ved behandlingsstart vælges oftest et perifert virkende middel, hvis ikke smerten er nået at blive meget stærk.

Er virkningen utilfredsstillende eller hvis smerterne tiltager, er det almindeligt at bygge smertelindringen op efter en opskrift, som betegnes "smertetrappen":

Trin 1 ­ Perifert virkende smertestillende medicin: Paracetamol, som er det mest brugte receptfrie middel mod almindelige smerter, er også vigtig i behandlingen af kræftsmerter. Hvis smerterne opstår på grund af sygdom i skelettet, kan ikke-steroide antiflogistika (NSAID) være et bedre valg. Trin 1 følger med på alle de højere trin for at sikre et dobbeltangreb (både perifert og centralt) mod smerten.

Trin 2 ­ Trin 1 + svage centraltvirkende typer af medicin. Kodein er den vigtigste repræsentant fra de svage centraltvirkende medikamenter. Dekstropropoksyfen og tramadol er andre alternativer fra denne gruppe.

Trin 3 ­ Trin 1 + morfin oralt. Morfin taget gennem munden (oralt) eller som stikpille, tages her i brug som stærkt centraltvirkende smertestillende middel.

Trin 4 ­ Trin 1 + morfin subkutant (under huden). Morfin kan gives fra smertepumpe via en nål, som er lagt under huden, men kan også tilføres direkte intravenøst.

Trin 5 ­ Trin 1 + morfin epiduralt. På dette trin blandes morfin næsten altid med lokalbedøvelse, som i kombination har helt specielle smertestillende egenskaber også mod smerter, som ellers kun er lidt påvirkelige af morfin alene.

Lindrende strålebehandling er et vældig godt alternativ ved nogle smertetyper, f.eks. ved spredning til skelettet (knoglemetastaser). Forskellige typer kemoterapi (cellegift) kan gives for at forebygge kræftsmerter. Strålebehandling og kemoterapi gives først og fremmest på landets regionale kræftafdelinger.

Alle, som lider af invaliderende smerter, bør vide, at også menneskets egen krop er i besiddelse af et smertestillende system, der kan aktiveres på forskellige måder. Organismen kan nemlig stimuleres til at producere smertestillende stoffer, som er særdeles specifikke, og som giver smertelindring og velvære uden bivirkninger. Disse kaldes endorfiner.

Endorfinproduktionen øges ved akutte smerter, men aftager igen, hvis smerten bliver kronisk eller underbehandlet. Endorfinproduktionen er mindst hos deprimerede, sengeliggende patienter og størst hos patienter, som er i aktivitet, er optimistiske og føler tryghed. Endorfinerne er i sandhed ”glædesstoffer». De frigøres også under akupunktur og transkutan nervestimulering (TENS), en type elektrisk stimulering af nervesystemet gennem huden. Endorfinerne er en vigtig «grundsmøring» i lindring af smerter.

Det offentlige sundhedsvæsen udøver "skolemedicin". Det betyder, at al behandling, som gives, skal være evidensbaseret. Dette indebærer, et krav om, at der skal findes videnskabelig dokumentation på, at der er en målelig sandsynlighed for, at de medikamenter og metoder, som bruges i behandlingen, virker mod en sygdom eller symptom.

I alternativ behandling er der ikke videnskabelig dokumenteret effekt af de behandlinger, som gives. Så snart det er dokumenteret, at en bestemt behandling er virksom, kan man søge om at få den inkluderet i det skolemedicinske behandlings­repertoire. Brug af en alternativ behandling begrundes nogle gange med, at den har virket på en eller et fåtal personer.

Ikke desto mindre bruges alternativ behandling hyppigt af danske kræftpatienter. Dette er ikke overraskende, når vi ved, hvor lidt skolemedicinen kan stille op for patienter med uhelbredelig kræftsygdom. Patient og familie søger alternativerne for at bevare håbet.

Du bliver absolut ikke betegnet hypokonder, selv om du trækker på sundhedspersonalet for at få hjælp til dine smerter. Det er understreget ovenfor, hvor vigtigt det er at reagere i tide, hvis smerterne bliver værre. Bl.a. fordi smerteoplevelsen er så kompliceret, er den også vanskelig at måle.

• Morfin i smertebehandlingen
• Praktisk gennemførsel af smertebehandlingen
• Morfin og bivirkninger
• Morfin - den sidste tid
• Ved behov for yderligere råd eller vejledning, kontakt Kræftens Bekæmpelse

Fagmedarbejdere

Datoer