Smertebehandling

Patienter med uhelbredelig sygdom og kort forventet levetid har mange gener. Smerter er ofte en dominerende gene. En patient kan have mange typer af smerter, som kræver forskellige former for behandling. Det er vigtigt for lægen at få klargjort, hvilke typer smerter som foreligger, således at behandlingen kan "skræddersys" den enkelte kræftsyge patient.

Smerte kan være vanskelig at beskrive, fordi den bliver en normaltilstand i patientens hverdag, og patienten ikke husker, hvordan det var at være smertefri. Depression og fortvivlelse kan være fremtrædende symptomer på smerter.

Lægen skal sammen med patienten klargøre smertens lokalisation, karakter og intensitet. Det er også vigtigt at vide, om der foreligger psykiske, sociale, økonomiske eller praktiske problemer, som kan forstærke smerteoplevelsen.

Smertevurdering af børn kræver nøje observation og godt samarbejde med forældre.

Patienter med uhelbredelig sygdom og kort forventet levetid har mange gener. Udfordringerne er sammensatte og et behandlingsteam bestående af forskellige faggrupper er nødvendig for at hjælpe patienten og familien bedst. Det er vigtigt, at familien, hvis de ønsker det, er involveret i pleje af patienten.

Behandlingen bør gives som tabletter eller miksturer. Medicinen bør så vidt muligt doseres på faste tidspunkter. Dosis skal tilpasses den enkelte patient. Virkningen skal løbende vurderes gennem tæt opfølgning og doseringen skal justeres efter behov.

1. Svage smerter
   • Paracetamol 0,5-1 g (børnedose 10-15 mg/kg) hver 4.-6. time
   • Alternativt et betændelsesdæmpende middel, f.eks. ibuprofen 400 mg (børnedose 10 mg/kg) hver 4.-6. time
2. Moderate eller stærke smerter
   • Brug af opioider i form af tabletter er hovedbehandlingen, fortrinsvis morfin
   • Ofte suppleres med paracetamol eller et betændelsesdæmpende præparat

Dosis for morfintabletter eller morfinmikstur varierer fra patient til patient. Dosis øges gradvist de første dage, til man finder den rigtige, som er den laveste, der giver god smertelindring. For en voksen person er en rimelig startdosis 5-10 mg hver fjerde time. Dosis skal reduceres til meget gamle mennesker. For børn er startdosis 0,25 mg/kg hver fjerde time. Virkningen vurderes efter et døgn. For at slippe for at blive vækket om natten, kan der gives dobbeltdosis ved sengetid.

Ved utilfredsstillende smertestillende virkning trappes dosis op med 25-50% per døgn indtil balance opnås mellem smertelindring og bivirkninger som træthed og kvalme. Således nås acceptabel smertelindring gennemsnitlig efter 2-3 døgn og med en døgndosis, som vil ligge mellem 60-180 mg. Dosis vil sjælden overstige 300 mg. Ved opnået lindring efter optrapning med morfintabletter/-mikstur omlægges døgndosis til depot-morfintabletter fordelt på to doser, dvs. givet hver 12. time.

Morfin er førstevalget, alternativt kan man bruge plaster, som udskiller opioid (fentanyl), forudsat at patientens kræftsygdom og smertetilstand er stabil. Andre alternativer er metadon, ketobemidon og Codein med paracetamol.

På trods af fast dosering med opioid hænder det, at smerter bryder gennem. Ved sådanne gennembrudsmerter er der behov for et opioid med hurtigt indsættende effekt. I Skandinavien bruges morfintabletter eller morfinmikstur til behandling af gennembrudssmerter. Dosis, som gives, er ca. 1/6 af den totale døgndosis. Ved brug af fentanylplaster bruges morfin tilsvarende 1/6 af den døgndosen, som giver samme smertelindring. Ved brug af ketobemidon depot bruges almindeligvis ketobemidon ved gennembrudsmerte.

Forstoppelse er almindelig og indtræder selv ved små doser. Den er vedvarende og skal altid forebygges med afføringsmiddel.

Træthed, forvirring og delirium er almindelige bivirkninger i forbindelse med opstart eller optrapping af opioiddosis, særligt hos svage og ældre, men symptomerne bliver mindre udtalte efter nogle dage. Disse bivirkninger kræver oftest ingen behandling ud over forsigtig dosisjustering og god væsketilførsel.

Kvalme og opkastninger er bivirkninger, som er mest udtalte efter start eller optrapning af opioider, og bliver mindre udtalte efter nogle dage. Generne opstår hyppigere, hvis patienten har fået dårlig væsketilførsel (er "dehydreret"). Kvalmestillende medicin kan bruges ved behov.

Hæmning af åndedrættet forekommer meget sjælden.

1. Begynder for sent med morfin
2. Trapper ikke op (hurtigt) nok
3. Stopper optrapningen for tidlig
4. Giver ikke tilstrækkelig ekstramedicin ved gennembrudsmerter
5. Manglende individuel dosisjustering
6. Manglende løbende vurdering af virkning

Både patienter, pårørende og sundhedspersonale, som ikke arbejder med kræftpatienter i det daglige, er af og til for hurtige til at konkludere, at morfin har for dårlig effekt eller giver for store bivirkninger. Lidt tålmodighed kan nogle gange være nødvendig.

Hvis morfindosis er blevet så høj, at patienten har uacceptable bivirkninger over flere dage og fortsat har store smerter, kan lægen overveje følgende:

• Vurdere alternativer til morfin og evt. reducere morfindosis
• Gå fra tabletter til injektion, infusion (smertepumpe) eller plaster
• Skifte til andet opioid
• Behandle bivirkninger

Hvor tabletter er uegnet, f.eks. hvis den kræftsyge kaster op, kan fentanylplaster, som skal skiftes hvert tredje døgn, være et alternativ, forudsat at patientens kræftsygdom og smertestatus er stabil. Hvis patienten stadig skal variere doserne eller har hyppige gennembrudssmerter, er morfin tilført via smertepumpe og gennem nål ind under huden at foretrække. Patienten selv kan styre denne behandling ved at trykke på pumpen, når et morfinstød er nødvendigt. Plasteret er også at foretrække, når der er problemer med at tage tabletter regelmæssigt. Fentanyl synes at give mindre forstoppelse end de andre opioider. Plasteret skiftes hvert tredje døgn og findes i flere styrker. Dosis skal være indstillet med morfin (se ovenfor), før der skiftes over til fentanylplaster. Virkning af plastret kan først ventes efter ca. 12 timer.

Opioider er hovedbehandlingen og virker også ved smerter, som stammer fra nerver og nervetråde. Morfinets smertelindring er dog mere beskeden ved denne type smerter. Antidepressive medicin (eks. amitriptylin), epilepsimedicin (karbamazepin) og andet medicin kan forsøges. Ved uudholdelige nervesmerter kan det blive nødvendigt, at give et lokalbedøvende middel blandet med et opioid, som infusion ind i rygmarvskanalen.

Kortikosteroider kan have en god smertelindrende effekt. Desuden ses der effekt ved smerter pga. væskeophobning (ødem) i forskellige organer, f.eks. hovedpine ved hjerneødem, nerverodsmerter og smerter pga. forstørret lever. Kortikosteroider har desuden en gunstig effekt på madlyst, kvalme, utilpashed og livskvalitet

Bisfosfonater er lægemidler, som bruges i behandlingen af knogleskørhed. Det er vist, at bisfosfanater har god smertelindrende virkning ved visse typer kræftspredning til skelettet.

Strålebehandling ved kræftrelaterede smerter giver ofte en god og hurtigt smertestillende effekt. Over halvdelen af patienterne bliver lindret for deres smerter. Det er særligt ved spredning til skelettet, at der reageres gunstigt på strålebehandling. Efter strålebehandling skal man vurdere, om opioiddosen skal reduceres.

Kirurgiske indgreb kan have god lindrende effekt.